Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia

Lp.	Zamawiający	Wartość*	Przedmiot wykonanej roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data i miejsce wykonania
	część 1	część 1	część 1	część 1


	część 2	część 2	część 2	część 2

* W przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, tj.:

1) poświadczenie,

2) inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych do 20.02.2014 r. w miejsce poświadczeń, o których mowa powyżej, można przedkładać dokumenty potwierdzające wykonanie robót budowlanych zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidłowe ukończenie, określone w § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej