Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Zamawiający	Wartość brutto*	Przedmiot wykonanej roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data i miejsce wykonania	Nazwa (firma) podwykonawcy**

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

** należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, tj.:

1) poświadczenie,

2) inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej